Etablering av pneumoperitoneum og den lukkede Veress-nålteknikken: en standardisert trinn-for-trinnveiledning

https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Oversikt

Selv om indikasjonene for gassfri laparoskopi har utvidet seg de siste årene,de aller fleste laparoskopiske prosedyrer er fortsatt avhengige av kunstig pneumoperitoneum for å oppnå tilstrekkelig kirurgisk eksponering.Ved gasslaparoskopi er etableringen av pneumoperitoneumførste og grunnleggende trinnsom avgjør suksessen til hele operasjonen.

Før pneumoperitoneum startes, må kirurgen fullføre to uunnværlige forberedende trinn:

Instrumentsjekk: Kontroller regelmessig at alle lumen på Veress-nålen er patenterte og at den fjærbelastede mekanismen fungerer som den skal.

Individuell vurdering: Inspiser den nedre bukveggen-spesielt periumbilicalområdet-for kirurgiske arr og unormalt løpende overfladiske kar. Integrer preoperative ultralydfunn vedrabdominal veggtykkelse og supra-kjønnsavstandfor å utførlig bestemme Veress-nålensinnsettingssted, retning og estimert dybde.

I. Valg av punkteringssted

1.1 Hvorfor er Umbilicus det foretrukne stedet?

Stikkstedet for pneumoperitoneum faller typisk sammen med plasseringen avprimær trokar. Navlen, som et naturlig arr i bukveggen, er det tynneste området med færrest blodårer. Den inneholder praktisk talt ikke noe subkutant fett eller muskelvev, og dets anatomiske vaskulære nettverk er sparsomt. Som et resultat er risikoen for både intraoperativ og postoperativ blødning minimal. Videre heler et navlesnitt med lite eller ingen synlige arrdannelserutmerkede kosmetiske resultater.

I de aller fleste laparoskopiske prosedyrer, a10 mm snitter laget pånavlesenter eller litt over/under det.En grundig forståelse av den lagdelte anatomien på dette nivået er avgjørende for sikker plassering av den primære trokaren.

1.2 Justere innføringsvinkelen i henhold til BMI

Tykkelsen på navlevevet varierer betydelig mellom pasienter med forskjellig vekt. Innføringsvinkelen for Veress-nålen må justeres tilsvarende:

1.3 Stedsjusteringer for spesielle omstendigheter

Infisert navle eller dyp tidligere arrdannelse: Punkteringen bør gjøres vedunderleg navlekant.

Stor bekkenmasse: Hvis bekkenet er okkupert av en stor svulst, bør stikkstedet forskyvesover navlen.

Ekstra tilbehørsporter: Bilaterale subkostale regioner, bilaterale iliaca fossae eller McBurneys punkt - valgt fleksibelt basert på den spesifikke kirurgiske prosedyren.

Historie om tidligere abdominal kirurgi: Som et generelt prinsipp bør punkteringsstedet væreStørre enn eller lik 3 cm unna det opprinnelige arretfor å unngå potensielt vedhengende tarm.

II. Designprinsipper og punkteringsteknikk for Veress-nålen

2.1 Veress-nålen: et klassisk design som strekker seg over åtte tiår

Siden oppfinnelsen i 1938 av den ungarske kirurgen János Veress, har den lukkede Veress-nålteknikken blitten av de mest brukte metodene for å etablere pneumoperitoneum.Den geniale sikkerhetsdesignen inkluderer:

Hul stilett med butt-spiss med sideporter- på siden: Tillater insufflasjon, irrigasjon og aspirasjon gjennom nålenav; sideportene- muliggjør også multi-drift.

Fjærbelastet-sikkerhetsmekanisme ved basen: Når det møtes motstand under penetrasjon av bukveggen, trekker stiletten seg inn i den skarpe ytre kanylen. Når kanylespissen bryter bukhinnen og går inn i bukhulen, forsvinner motstanden og fjæren utplasserer den butte stiletten fremover.Denne mekanismen forhindrer effektivt at den skarpe kanylespissen utilsiktet skader intra-abdominale innvoller.

2.2 Obligatoriske forhånds-punkteringskontroller

Før hver bruk må følgende kontroller utføres - gjør dem til en uunnværlig del av rutinen din:

2.3 Standardisert punkteringsprosedyre

Trinn 1: Rengjøring og desinfeksjon av navlestrengen

Rengjør navlestrengen grundig med antiseptisk gasbind for å fjerne oppsamlet rusk og talg. Dette ofte-oversett trinn er avgjørende for å forhindre postoperativ sårinfeksjon.

Trinn 2: Hudsnitt

Bruk hudtang til å ta tak i begge sider av navlestrengen, og lag en~1 cm midtlinjesnittved navlen ved hjelp av en skalpell.

Trinn 3: Heving av bukveggen

Fjern hudtangen og erstatt dem medhåndkleklemmer (Backhaus klemmer)påføres på begge sider av navlehuden og trekker cephalad. Dette øker avstanden mellom fremre bukvegg og underliggende omentum og tarm, og reduserer risikoen for punkteringsskade betydelig.

Trinn 4: Veress-nålinnsetting

Kirurgen holder Veress-nålen i høyre hånd og fremfører den sakte med en rotasjonsbevegelse, vinkelrett på bukveggen (eller i vinkelen spesifisert ovenfor). Når nålen passerer gjennom fremre rektusskjede og peritoneum, en distinkt"tap av motstand" eller "pop"merkes.Stopp avanseringen umiddelbart på dette tidspunktet.

Alternativ vanlig teknikk: Noen kirurger foretrekker å ta tak i bukveggen med venstre hånd og sette inn Veress-nålen direkte med høyre hånd med en vridende bevegelse. Begge metodene er gyldige; nybegynnere kan velge den som gir bedre taktil tilbakemelding.

III. Målindikatorer for bekreftelse av Veress-nålinntreden i bukhulen

Dette erdet mest kritiske verifiseringstrinnetav hele prosedyren. Selv når et tap av motstand merkes, er bekreftelse gjennom følgende metoder obligatorisk.

3.1 Grunnleggende bekreftelsesmetoder

3.2 Avanserte verifiseringsmetoder (når tap av motstand er uklart)

❶ Aspirasjonstest

Koble en sprøyte fylt med vanlig saltvann til Veress-nålen.

Først, aspirer: Hvis det ikke returneres blod eller tarminnhold, injiser 5–10 ml saltvann.

Tolkning:

✅ Jevn injeksjon med manglende evne til å aspirere → Nålespissen er riktig i bukhulen.

❌ Aspirasjon returnerer blod eller tarminnhold → Skade på tarm eller større kar; umiddelbar vurdering for konvertering til åpen kirurgi er nødvendig.

❌ Kraftig eller pulserende blødning →Umiddelbar konvertering til åpen laparotomi er obligatorisk.

❷ Drop Test

Fest en sprøytecylinder uten stempel til nålenaven, eller plasser noen dråper saltvann direkte på navet. Hvis væsken ertrekkes raskt inn i magenved undertrykk er nålespissen riktig plassert.

❸ Tidlig insufflasjonstest - The Gold Standard Every Beginner Must Master

Testene ovenfor bekrefter bare inntreden i et "hulrom", menkan ikke definitivt bekrefte at dette hulrommet er peritonealhulen(det kan være et intermuskulært eller preperitonealt rom). Den tidlige insufflasjonstesten gir den endelige bekreftelsen:

Koble til insufflasjonsslangen og still inn sikkerhetstrykkgrensen.

Begynn insufflasjonen kllav strømningshastighet på 1 L/min.

Følg nøye kombinasjonen av trykk- og strømningsavlesninger:

IV. Insufflasjonsparameterinnstillinger og Intra-Insufflasjonsovervåking

4.1 Parameterinnstillinger på insufflatoren

Før insufflasjon må følgende nøkkelparametere forhåndsinnstilles på insufflatoren:

Fysiologisk beskyttelsesmerknad: Den innledende sakte-insufflasjonsfasen er kritisk. Hvis CO₂ oversvømmer bukhulen for raskt, og forårsaker en brå økning i det intra-abdominale trykket, kan det komprimere den nedre vena cava, redusere venøs retur og påvirke kardiopulmonal funksjon negativt.

4.2 Gjenkjenne abnormiteter under insufflasjon

Under insufflasjon, hvis insufflatoravlesningen viser detdet intra-abdominale trykket overstiger vedvarende 13 mmHg, indikerer dette følgende muligheter:

Veress-nålens side-porter er blokkert av vev;

Nålespissen har endret posisjon (f.eks. presset mot bukveggen eller innebygd i omentum);

Det er en hindring i insufflasjonsslangesystemet.

Insufflasjon må stoppes umiddelbart, og nåleposisjonen bør justeres eller -punkteres på nytt.

V. Konklusjon

Veress nållukket teknikk gir fordelene medenkelhet og tidseffektivitet, noe som gjør den til den mest brukte metoden for å etablere pneumoperitoneum i laparoskopisk kirurgi. Imidlertid er dens iboende ulempe potensialet forblind punktering-relaterte skader på blodårer eller innvoller.​ Derfor må nybegynnere utvikle en grundig kjennskap til hele prosessen - fra pre-kontroll av punkteringsinstrumenter og individualisert stedsvalg, til standardisert innsettingsteknikk, fler-dimensjonal posisjonsverifisering og presis insufflasjonsparameterkontroll - for å utføre sikre og trygge operasjoner i klinisk praksis.